Tunteva rinta (MS-TRAM)

Uuden rakennetun rinnan muoto on tärkeää potilaan elämänlaatua ajatellen. Yhtä tärkeää on myös se, että rinta tuntee.

Vapaa vatsakieleke (MS-TRAM) on paras kudos rinnan muotoiluun. Se on pehmeätä ja luonnollisen rinnan tuntuista. Siitä on mahdollista rakentaa pyöreä ja tarvittaessa myös suuri rinta.

Kuva: Täysin tunteva rinta ennen ja jälkeen

Helena Puonti on kehittänyt jo vuodesta 2001 saakka metodia, jonka avulla vapaalla vatsakielekkeellä rakennettuun rintaan on mahdollista palauttaa tunto. Puontin tutkimus valmistui vuonna 2017 ja siihen osallistui 100 potilasta. Helena Puontin tutkimus on maailmanlaajuisesti uraauurtava ja hänen samana vuonna valmistunut väitöskirjansa pohjautuu näihin tuloksiin.

Hänen tutkimuksensa osoitti, että jo yksi kielekkeen hermo yhdistettynä rinnan alueen terveeseen hermoon voi tuoda rintaan hyvän tunnon. Kahdella hermolla tunnon palautuminen parani entisestään.

Tutkimuksen mukaan jokaiseen rintaan tuli tuntoa. Rakennetun TRAM-rinnan tunto oli keskimäärin yli puolet (60%) normaalin rinnan tunnosta hermojen yhdistämisen jälkeen.

Osalle potilaista uuden rinnan tunto palautui täysin.

Tunto palautuu uuteen rintaan vähitellen alkaen 7 kk leikkauksesta, jolloin herkkyys kylmälle, kuumalle ja kivulle alkaa hiljalleen palautua, jatkuen 2-3 vuoden ajan.

Hermojen yhdistämisessä oli ensiarvoisen tärkeää se, ettei potilaalle kehittynyt kipusyndroomaa. Päinvastoin mikroneurovaskulaarisen tekniikan avulla leikatuissa rinnoissa oli vähemmän kipua verrattuna perinteiseen, ilman hermosaumoja rakennettuun rintaan.

Sädehoito ja leikkauksen jälkeinen arpeutuminen poistetun rinnan alueella voivat alentaa tunnon palautumista.

Leikkauksessa kielekerintaan otetaan mukaan navan alapuolella oleva iho ja sen alla oleva rasvakudos. Lisäksi otetaan mukaan verisuonet, jotka nousevat lantion verisuonista sekä kaksi hermoa, jotka ovat alimpien kylkivälihermojen haaroja (ks. kuva).

Sen jälkeen sekä verisuonet (valtimo ja laskimo) että hermot yhdistetään rintakehällä rinnan alla oleviin verisuoniin ja hermoihin.
Vatsakielekkeen ottokohta suljetaan suoraan ja arpi jää yleensä bikinirajan alapuolelle.

Kielekkeen hermot; Th XI ja Th XII on merkitty keltaisella. Ne yhdistetään tässä neljänteen kylkivälihermoon rintakehällä sekä kainalon hermoon (ICN – intercostal nerve).

Kielekkeen epigastriga inferioris verisuonet yhdistetään rintakehän intra-mammaari suoniin.

Helena Puontin Tunteva rinta-tutkimus on maailmanlaajuisesti uraauurtava ja hänen väitöskirjansa pohjautuu näihin tuloksiin.

Väitöskirja, Helena Puonti

Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, 27.01.2017

Effects of microsurgical nerve repair on sensory function after breast reconstruction

Tiivistelmä

Lähes 40 % rintasyöpäpotilaista menettää rinnan rintasyöpäleikkauksessa. Plastiikkakirurgiajohtoinen rintasyövän hoito Suomessa on mahdollistanut rinnan muodon palauttamisen potilaille tarvittaessa osana normaalia rintasyövän hoitoprosessia.
Vapaalla vatsakielekkeellä saadaan rekonstruoitua luonnollinen ja kaunis rinta, mutta sen haittapuolena on rakennetun rinnan huono tunto.

Tässä työssä on keskitytty etsimään sopivia hermoja vatsan ja rintakehän alueelta ja kehittämään menetelmä, jossa hermoja yhdistämällä voitaisiin saada rakennettuun rintaan mahdollisimman hyvä tunto. Samalla arvioitiin, lisääkö hermojen käsittely kielekkeen ottokohdan ongelmia vatsan alueella.

Lisäksi tutkittiin käytettyjen neurofysiologisten mittausmenetelmien tarkkuutta ja arvoa ihotunnon palautuman mittaamisessa. Kaikki potilaat leikattiin samalla tavalla ja saman kirurgin (Puonti HK) suorittamina säästäen vatsalihasta (ms TRAM flap) sekä ottamalla mukaan mahdollisimman monta hermohaaraa tulevaan rintaan.

Työhön osallistui 98 rintasyöpäpotilasta Savonlinnan Keskussairaalassa vuosina 2001-2013. Vuoden 2006 jälkeen aloitettiin prospektiivinen seuranta ja ihotunto mitattiin rinnanpoistoalueen iholta ennen rekonstruktiota sekä vuoden kuluttua leikkauksesta. Kaikki potilaat tutkittiin myös 2 vuoden seuranta-ajan jälkeen, sekä he vastasivat potilaskyselyyn. Myös vatsan ihon tunto mitattiin.

44 potilaalle kehitettiin rakennettuun rintaan kaksipuoleinen hermosauma, 38 potilaalle ommeltiin yksipuoleinen hermosauma, ja 20 potilasta leikattiin samalla tavalla ilman hermosaumaa. Lisäksi 38 rintasyöpäpotilaan terveestä rinnasta mitattiin ihotunnon normaaliarvot, ja 20 vapaaehtoista naista osallistui terveen vatsan ihotunnon normaaliarvojen mittaamiseen.

Rakennetun rinnan ihotunto mitattiin kliinisillä ja kvantitatiivisilla testeillä, ihobiopsioilla sekä herätepotentiaalimittauksilla (SEP). Kliiniset mittaukset käsittivät vibration ja 2-pisteen sekä terävä/tylppäkosketuksen erottamisen. Kvantitatiivisesti mitattiin kosketustuntoa (g/mm2), sekä lämpö- ja kylmätuntoa (0C).

Ihobiopsioilla mitattiin mikroskooppileikkeistä hermojen uudelleenkasvua (regeneraatiota) (hermosäikeiden lukumäärä/mm), ja herätepotentiaaleilla mitattiin rinnan alueelle annetun pienen sähköimpulssin aiheuttaman vasteen viivettä (latenssi) ja sen voimakkuutta (amplitude) aivosähkökäyrässä.

Todettiin, että yhdellä kielekkeeseen ommellulla hermosaumalla saatiin keskimäärin 45 % normaalirinnan tunnosta. Perinteiseen ms-TRAM rintaan tuli noin 25 % spontaani tunnon palautuma 2 vuoden kuluttua leikkauksesta. Pelkkä rinnanpoistoleikkaus ja sädehoito alensivat rinnan ihon tuntoa 10 – 15 %. Kaksipuoleisella hermosaumalla saimme rakennettuun rintaan keskimäärin lähes 60 % terveen rinnan ihotunnosta.

Paksut, myeliinitupelliset hermosäikeet toipuivat rinnan ihossa parhaiten (vibratio- ja kosketustunto), ohuet ja hitaammat hermosäikeet toipuivat huonommin (lämpö- ja kylmätunto, terävä/tylppäaistimus). Kvantitatiiviset mittaukset sekä kliininen terävä/tylppä testi olivat parhaat testit erottamaan hermon regeneraatiota.

Kahden pisteen erotus, ihobiopsia- sekä SEP-arvot antoivat niin suuren hajonnan, etteivät ne kyenneet arvioimaan hermojen regeneraatiota, paitsi SEP-mittaus kykeni erottamaan hermon toipumisen parhaiten tuntevassa kaksipuoleisessa hermokielekeryhmässä.

Rinnan ihotunnon palauttaminen parantaa rintasyöpäpotilaan elämän laatua. Tarvitaan lisää tutkimustyötä ja kehitystä eri tekniikkojen parantamiseksi, että yhä useampi rintasyöpäpotilas voisi elää tuntevan rinnan kanssa parannuttuaan itse rintasyövästä.