Метод свободной микронейроваскулярной мышце-сохраняющей TRAM трансплантации с восстановлением кожной чувствительности, метод “чувствительная грудь”
Реконструкция формы груди имеет важное значение для восстановления качества жизни пациенток. Но еще важнее, чтобы в реконструированной груди восстановилась способность ощущать прикосновение и давление, чувствительность к холоду и теплу, восприятие боли.
MS-TRAM (мышце-сохраняющая трансплантация поперечного лоскута с передней брюшной стенки) является лучшим вариантом реконструкции груди после мастэктомии. Использование такого лоскута позволяет получить грудь, максимально приближенную по форме и мягкости к естественной. Также этот метод незаменим, если нужно реконструировать грудь большого размера.
При выполнении данной методики кожу и жировую клетчатку с нижней части передней брюшной стенки трансплантируют на место удаленной молочной железы. Кровеносные сосуды и нервные волокна трансплантируемого лоскута соединяют с сосудами и нервами на грудной клетке.
Края области внизу передней брюшной стенки, откуда был взят донорский лоскут тканей, закрывают. Брюшные мышцы при этом остаются неповрежденными. Среди пациенток доктора Хелены Пуонти, которым была выполнена такая реконструкция груди, есть женщины, которые впоследствии могли благополучно самостоятельно рожать.
Фото: Пациентка, у которой отмечено полное восстановление кожной чувствительности; фото до и после реконструкции
С 2001 года доктор Хелена Пуонти занималась разработкой хирургической методики, которая позволила бы одновременно восстановить в реконструированной груди кожную чувствительность. Исследование доктора Пуонти опиралось на большой массив хирургических операций (около 100 пациенток) и было завершено в 2017 году защитой научной диссертации.
В исследовании доктора Хелены Пуонти было доказано, что кожную чувствительность реконструированной груди можно восстановить, если при трансплантации соединить нервное волокно от MS-TRAM лоскута с нервным волокном на грудной клетке. При соединении двух нервных волокон восстановление кожной чувствительности в реконструированной груди происходит еще лучше. В среднем кожная чувствительность восстанавливалась на 60% от первоначального уровня чувствительности у пациенток исследованной группы. На окончательный результат также оказывали влияние последствия предшествовавших хирургического и радиотерапевтического воздействий при лечении рака, которые также снижали кожную чувствительность в области мастэктомии. При этом у части пациенток кожная чувствительность в реконструированной груди восстановилась полностью.
Чувствительность в реконструированной груди восстанавливается постепенно. Первые признаки восстановления чувствительности появляются в течение семи месяцев после соединения нервных волокон: сначала появляется возможность ощущать холод, затем постепенно возвращается чувствительность к теплу и боли.
Важно, что само по себе соединение нервов в ходе трансплантации не причиняет пациенткам дополнительной боли. Напротив, микрохирургические методики TRAM-реконструкции груди переносятся менее болезненно по сравнению с традиционными методиками, не включающими соединения нервных окончаний.
В своих наблюдениях доктор Хелена Пуонти показала, что возможные болевые ощущения в области груди связаны, как правило, с повреждением нервных волокон в результате проведенной мастэктомии и/или радиотерапии при лечении рака. Такие случаи, к счастью, встречаются редко.
На схеме ниже кровеносные сосуды обозначены красным и синим цветом, а нервные волокна – желтым. Нервные волокна соединяют с помощью специальной трубки NeuraGen, которая способствует правильной регенерации нервных волокон.
Схема выполнения реконструкции груди с восстановлением кожной чувствительности, метод «чувствительная грудь». Межреберные нервные волокна Th XI и XII были соединены с нервными волокнами Th IV и межреберно–плечевым нервом (ICN). Нижние эпигастральные сосуды соединяют с внутримаммарными сосудами.
Исследование Хелены Пуонти является новаторским в мировом масштабе и лежит в основе ее диссертационной работы, которую она защитила в 2017 году.
Диссертационная научная работа доктора Хелены Пуонти
Эффективность микрохирургической репарации нервных волокон для восстановления сенсорной функции после реконструкции груди.
Университетский госпиталь Хельсинки, 27.01.2017
Аннотация к диссертации:
Красивая и симметричная грудь, выглядящая максимально естественно, у пациенток после мастэктомии может быть реконструирована с помощью трансплантации свободного тканевого лоскута с передней брюшной стенки. Недостатком такой реконструкции груди может быть ее недостаточная кожная чувствительность (даже в немногочисленных случаях, когда происходит спонтанная ре-иннервация за счет окружающих тканей, чувствительность очень слабая).
Целью данной работы стал поиск и дальнейшее развитие хирургического метода реконструкции груди у пациенток после мастэктомии, который бы позволил соединять нервные волокна свободного лоскута передней брюшной стенки с нервными волокнами, находящимися в области его трансплантации на грудной клетке, для достижения наиболее полного восстановления кожной чувствительности.
Для этого первоочередной задачей было определить, какие нервные волокна грудной клетки и какие нервные волокна свободного лоскута с передней брюшной стенки при соединении смогут обеспечить наилучшее восстановление чувствительности в реконструированной груди. Второй задачей было выяснить, будет ли пересечение нервных волокон при выделении свободного лоскута создавать дополнительные осложнения со стороны передней брюшной стенки.
Третьей задачей стало определение и совершенствование наиболее эффективной методики нейрорафии (прим.нейррорафия -микрохирургический метод соединения нервных волокон) для соединения двух нервных волокон. И четвертая задача заключалась в достижении результативности данного хирургического метода и последующей оценке полноты восстановления кожной чувствительности.
В данном исследовании было выполнено 96 реконструкций груди с помощью мышцесберегающей трансплантации свободного поперечного лоскута с передней брюшной стенки (ms-TRAM flap). Все реконструкции выполнялись на базе Центрального госпиталя Савонлинны в промежутке с 2001 по 2003 год. У 44 пациенток была выполнена двусторонняя нейрорафия с помощью предлагаемой инновационной методики.
У 32 пациенток была выполнена односторонняя нейрорафия. У 20 пациенток выполнена реконструкция путем пересадки свободного лоскута без ре-иннервации, они составили контрольную группу. Сравнение степени восстановления чувствительности проводили с контралатеральными грудными железами у 38 пациенток, а также 20 женщин участвовали в качестве волонтеров в тестировании кожной чувствительности здоровой передней брюшной стенки. Кожная чувствительность реконструированной груди оценивалась спустя 2 года после хирургической операции.
В дополнение, в промежутке между 2006 и 2013 годами, проводилось тестирование кожной чувствительности у пациенток с мастэктомией до реконструктивной хирургии. Кожная чувствительность здоровой груди, передней брюшной стенки и реконструированной груди тестировались также через год после реконструктивной операции.
Тестирование кожной чувствительности включало клиническое обследование, количественные сенсорные тесты (QST), исследование биоптатов кожи, а также анализ нейрофизиологических соматосенсорных вызванных потенциалов (SEP). Кроме того, проводилось анкетирование пациенток на предмет субъективной оценки восстановления чувствительности.
Обе использованные в исследовании методики нейрорафии обеспечивают лучшее восстановление чувствительности в реконструированной груди по сравнению с реконструкцией без нейрорафии, при этом двусторонняя нейрорафия дает восстановление чувствительности в большей степени, чем реконструкция с односторонней нейрорафией.
Для восстановления кожной чувствительности в трансплантируемом свободном лоскуте с передней брюшной стенки (ms-TRAM лоскут) могут быть использованы любые нервные волокна чувствительной иннервации с грудной клетки. Никаких серьезных осложнений на передней брюшной стенке, откуда брался донорский лоскут, не возникало. Соединение нервных волокон не вызывало болевого синдрома, а увеличение времени операции для выполнения нейрорафии было несущественным.
Функция крупных миелиновых нервных волокон (а именно ощущение вибрации и тактильная чувствительность) восстанавливалась наилучшим образом. Хуже восстанавливалась функция чувствительности в небольших безмиелиновых нервных волокнах (термальная чувствительность и ощущение прикосновения острым/тупым предметом).
В исследовании учитывалось, что в результате лечения рака молочной железы, после проведенной мастэктомии, кожная чувствительность уже была снижена еще до выполнения реконструктивной операции.
Все методы оценки кожной чувствительности, использованные в данном исследовании, давали возможность определить поврежденное нервное волокно и измерить степень регенерации нервного волокна, за исключением определения плотности эпидермальных нервных волокон (ENFD), которое не позволяло идентифицировать нервную регенерацию при сравнении иннервированной и не-иннервированной реконструированной груди.
Кроме того, выяснилось, что анализ нейрофизиологических соматосенсорных вызванных потенциалов (SEP) оказался малоэффективным методом для определения повреждений нервных волокон, но вполне достаточным для дальнейшего исследования степени их восстановления.
Количественные сенсорные тесты (QST) и клиническое определение острого/тупого прикосновения были наиболее точными методами определения поражения сенсорной функции и нервной регенерации.
Основываясь на проведенном исследовании, был сделан вывод о том, что двусторонняя нейрорафия при реконструкции груди с помощью ms-TRAM свободного лоскута может быть рекомендована для применения в клинической практике.
